Transplantacija koštane srži i Terapija Matičnim Stanicama

Šta je transplantacija koštane srži?

Transplantacija koštane srži je zamjena oštećene ili potpuno uništene koštane srži novim ćelijama koštane srži. Transplantacija koštane srži može biti metoda liječenja kod akutne leukemije i limfoma koji su otporni na standardnu hemoterapiju.

Tipovi transplantacije

Matične ćelije mogu biti sakupljene iz našeg sopstvenog tijela ili tijela druge osobe. Ova druga osoba se naziva donorom.

Autologna transplantacija je procedura upotrebe sopstvenih matičnih ćelija pacijenta. Ovaj metod transplantacije uglavnom se koristi kod pacijenata s multiplim mijelomom i limfomom.  

Potpuno usklađena alogenska transplantacija je procedura upotrebe potpuno usklađenih matičnih ćelija druge osobe. Poželjnija opcija je da je to brat ili sestra pacijenta, koji/a ima usklađene matične ćelije.

Usklađena nesrodna donorska transplantacija/ od nesrodnog donora s usklađenim matičnim ćelijama: Vrši se na pacijentima koji nemaju brata ili sestru potpuno usklađenim matičnim ćelijama. Pronalazi se pretragom nacionalnih i internacionalnih banaka koštane srži.

Haploidentička transplantacija: Vrši se na pacijentima koji nemaju brata ili sestru potpuno usklađenim matičnim ćelijama, a hitno im je potrebna transplantacija. Donor je pacijentova majka, otac, dijete, ili brat/sestra s polovično usklađenim matičnim ćelijama. Ovo je relativno nov metod i može biti jednako efektan u centrima s iskustvom u oblasti uz transplantaciju od nesrodnog donora s usklađenim matičnim ćelijama.

Kako se određuje donor kod transplantacije od nesrodnog donora s usklađenim matičnim ćelijama (MUD)? 

• Ako pacijent nema donora u srodstvu, onda se pretražuju nacionalna i internacionalna (DKMS, BMDW) baza podataka za nesrodnog donora. HLA typing visoke rezolucije s 10 parametara, obavlja se kako bi se provjerio registar donora.
• Kada je poznat HLA-tip pacijenta, preliminarna pretraga može se obaviti. Preliminarna kompjuterizovana pretraga dizajnirana je da prepozna potencijalnog donora koštane srži koji ima slične HLA antigene.
• Ako preliminarna pretraga postigne uspjeh u pronalasku potencijalnog donora, pokreće se formalna pretraga. Tokom ovog procesa, banka kontaktira potencijalne donore i uzima njihove uzorke krvi da bi se potvrdio HLA-typing test i obavili drugi skrining testovi. Ovi dodatni testovi krvi su više specijalizovani i također su dizajnirani da odrede koji donor je najbolji mogući izbor.
• Pretraga nesrodnih donora je kompleksan proces koji zahtijeva vrijeme. U prosjeku, potrebna su 3 mjeseca da se završi pretraga. Stoga je od velike važnosti započeti pretragu nesrodnih potencijalnih donora što je prije moguće.
• Kada se prikupi odgovarajući broj matičnih ćelija od donora, matične ćelije se šalju u Acıbadem centar za transplantaciju za samu proceduru transplantacije.

Šta je haploidentička transplantacija?

Vrlo poseban metod transplantacije koji se trenutno izvodi u samo nekoliko centara širom svijeta naziva se haploidentička transplantacija matičnih ćelija. Ova metoda daje veće šanse da pri pronalasku donora i zato se smatra transplantacionim metodom budućnosti. Poklapanje tkiva ocjenom 10/10 ne smatra se suštinskim kod haploidentičke transplantacije, pa majka, otac, polukompatibilni brat/sestra ili dijete pacijenta mogu biti donori čak i ako je kompatibilnost samo 50%.

Za koje bolesti se koristi BMT?

Transplantacija koštani srži vrši se na pojedincima s oboljenjima koja utiču na koštanu srž, kao što je leukemija ili mijelodisplastični sindrom, drugi hematološki maligniteti, limfomi ili multipli mijelomi, aplastična anemija gdje koštana srž ne može obezbijediti adekvatne ćelije koje čine krv. Također se može koristiti za liječenje brojnih karcinoma koji ne reaguju na hemoterapiju, kao što su rak testisa, neuroblastom i medularni blastom kao i kongenitalni poremećaji kao što su talasemija, bolest srpastih ćelija, porfirija, teški poremećaji imunodeficijencije.

Koliko dugo traje proces oporavka nakon transplantacije?

Hemoterapija jakim dozama dovodi do mučnine, dijareje, groznice, gubitka kose, potrebe za transfuzijom krvi i trombocita. Dvije sedmice poslije transplantacije, nove ćelije pronalaze svoja mjesta i počinju produkciju novih ćelija. Pacijentovo opšte stanje se popravlja s porastom broja krvnih ćelija, sve do trenutka kada mogu biti otpušteni iz bolnice. Od tog trenutka nadalje, vraćaju se samo za redovne kontrole u zakazanim intervalima.

Koliko dugo se redovne kontrole nastavljaju?

Period redovnih kontrola koji slijedi nakon transplantacije u Acıbadem bolnici varira između 3 mjeseca i godinu dana, u zavisnosti od napretka pacijenta koji se zatim vraća u svoju matičnu državu gdje nastavlja s redovnim kontrolama. U prvoj godini, pacijentov imuni sistem iziskuje zaštitu s obzirom da je terapija uticala na njega. Pacijenti se savjetuju da izbjegavaju okruženje velikog broja ljudi, zato što i prenosive infekcije gornjeg respiratornog trakta, mogu iziskivati bolničko liječenje. Stoga se pacijenti savjetuju da ponovo organizuju svoje živote. Pod uslovom da se ova upozorenja ne ignorišu, većina pacijenata može se vratiti na posao u roku od 3 do 6 mjeseci. Također se savjetuje  konzumiranje kuhanih obroka i oguljeno voće i povrće tokom prvih nekoliko mjeseci.

Da li je za pacijente koji su se podvrgli transplantaciji koštane srži moguće da u narednim godinama dobiju dijete?

U nekim slučajevima, fertilnost može biti pogođena usljed hemoterapije. Porodice koje planiraju imati djecu, nekad to i uspiju, koristeći vantjelesnu oplodnju. Ako imaju dovoljno vremena prije terapije, zamrzavanje spermatozoida ili jajnika također je opcija.

Kako tačno izgleda procedura alogenske transplantacije?

1. Kod svih tipova alogenske transplantacije, pacijent i donor se analiziraju obimnim pred-transplantacionim testovima, uključujući i rutinske kardiološke, respiratorne i dentalne testove, kao i testove krvi. HLA testovi ponavljaju se radi provjere kompatibilnosti.
2. Kod haploidentičke transplantacije postoje testovi koji mogu predvidjeti postoji li velika vjerovatnoća da tijelo pacijenta odbije ćelije donora. Ako su rezultati ovih testova pozitivni, onda se donor mijenja i poziva se novi donor.
3. Ova testiranja obično traju 4-5 dana i ako je donor odgovarajući, započinje mobilizacija matičnih ćelija donora. Kada donor stigne u bolnicu, kateter se stavlja u obje ruke i sakupljanje matičnih ćelija započinje afareza aparatom i nastavlja se dok se ne prikupi dovoljno ćelija. Postupak uglavnom traje oko 2 dana.
4. Kada se prikupi adekvatan broj matičnih ćelija donora, vrijeme je da započne procedura transplantacije. Sada se donor već može vratiti u svoju državu. Dakle, vrijeme zadržavanja donora je približno 10 dana.
5. Pacijent je primljen u bolnicu i centralni kateter se stavlja u vratnu venu. Ovaj kateter koristi se tokom procesa transplantacije za davanje hemoterapije, drugih lijekova poput antibiotika, krv i transfuziju trombocita, kao i za testiranje krvi.
6. Trajanje hemoterapije za potpuno HLA usklađenu alogensku transplantaciju  je 6 dana, za usklađenu nesrodnu donorsku transplantaciju je 7 dana a za haploidentičku transplantaciju 9 dana. U danima odmora, matične ćelije donora su upijene kao transfuzija krvi kateterom kroz vratnu venu sljedećeg dana.
7. Nakon hemoterapije i tokom sljedećih dijelova transplantacije, pacijent obično gubi apetit i dobije dijareju usljed hemoterapije. Nema potrebe za transfuzijom krvi niti trombocita. Pireksija je česta i tretira se antibioticima kroz kateter u vratu.
8. Matične ćelije počinju da se presađuju približno 10 dana nakon transplantacije. Simptomi poput gubitka apetita, dijareje i slično, obično u ovom periodu počinju da se smanjuju. Međutim, pacijent će biti spreman da napusti bolnicu nakon jos 5-7 dana, jer će biti potrebe za stabilizacijom krvne slike, elektrolita i za adekvatnom oralnom ishranom. Dakle, ukupno zadržavanje u bolnici je približno 1 mjesec. 
9. Kada pacijenti postanu klinički stabilni, otpuštaju se iz bolnice i nadgledaju u prikladnim hotelskim apartmanima gdje borave sa svojom porodicom. Prevoz je obezbijeđen za laborante koji obavljaju kontrolu i prateće testove krvi. Prevodilac je uvijek prisutan i za bolničke i za ambulantne svrhe.
10. Analiza koštane srži obično se vrši mjesec dana od dana kada je izvršena transplantacija, da bi se utvrdilo da nije prisutna neka bolest i da bi se utvrdilo da ćelije zaista pripadaju donoru.
11. Kada se utvrdi da su pacijenti u stabilnom stanju, prevoze se nazad u svoju državu. Procijenjeni period od dana primanja u bolnicu do dana povratka u svoju državu, prosječno je 2 do 3 mjeseca ali ovo se može promijeniti ukoliko su prisutni problemi kao što su akutna infekcija ili spor napredak krvne slike ili neke druge komplikacije.
12. Ukoliko postoje komplikacije, infekcija, koje ne reagiraju na standarne terapije tokom boravka u matičnoj državi, pacijent se može vratiti u Acıbadem radi dalje njege.

Zašto Acıbadem bolnica?

Usluge se vrše u sterilnom okruženju u skladu s internacionalnim standardima. Interdisplinarni posao veoma je važan u centrima za transplantaciju koštane srži. Po potrebi je pružena i podrška svih relevantnih grana, jedinice za intenzivnu njegu, opšte hirurgije, kardiologije, nefrologije i otorinolaringologije. Presađene matične ćelije pripremaju se u licenciranoj GMP laboratoriji Acıbadem Healthcare Group i sve ćelije se analiziraju na vitalnost, broj i aktivnost prije same procedure transplantacije.

• Haploidentičke transplantacije u Acıbadem bolnici izvode se pomoću postupka “alfa-beta T-cell depletion” da bi se smanjila smrtna komplikacija presađenih i domaćinovih bolesti (Graft versus host) i stoga smanjio gubitak pacijenta kao rezultat ove komplikacije.
• CD19 pozitivne ćelije su također osiromašene da bi se izbjegla posttransplantaciona smrtna infekcija – Epstein Barr Virus (EBV). Ovime se izbjegava i smrtna bolest povezana sa EBV-om a to je limfoproliferativna bolest.
• Podrška mezencemalnih matičnih ćelija koja pomaže smanjenju Graft versus host bolesti, pomaže tzv. engraftment  za brz oporavak imunološke funkcije, obezbijeđen za sve alogenetske transplantacije uključujući i potpuno usklađene, nesrodne usklađene i haploidentičke transplantacije.
• CD45Ra osiromašene donorske T-ćelije se rutinski ubrizgavaju svim pacijentima haploidentičke transplantacije da bi se osnažio antivirusni imunitet.
• Specifične virusne T-ćelije su rutinski obezbijeđene za otpor aktivaciji CMV, EBV, BK virusa, adenovirusa i herpeks simpleks virusa. Ova procedura može nekad i spasiti život.
• Acıbadem bolnica koristi najmodernije tehnologije tranplantacije i pomoću iskusnog kliničkog tima za transplantaciju, pacijentima pruža najbolju priliku za preživljavanje.
• Acıbadem bolnica predstavlja ekonomične transplantacione pakete ustanovama i veoma je konkurentna Zapadnoj Evropi i SAD.

CAR T ćelijska terapija – Acibadem Turska

CAR T ćelijska terapija je nova vrsta liječenja u kojoj se koriste imunološke ćelije u organizmu za napad na tumore. Acibadem je prvi u Turskoj i regiji započeo primjenu nove terapije.

Šta je CAR T ćelijska terapija?

Liječenje CAR T ćelijama oblik je imunoterapije koji mijenja mehanizam kojim imunološki sistem aktivira u borbi protiv raka. Terapija je prilagođena svakom pacijentu jer koristi T ćelije, glavnu komponentu našeg imunološkog sistema.

Kako CAR T ćelijska terapija funkcioniše?

U CAR T ćelijskoj imunoterapiji, T ćelije izvedene su iz tijela i genetski modificirane u laboratorijskim postavkama za proizvodnju specifičnih kimernih antigenskih receptora (CAR). Kada se modificirane T ćelije ubrizgaju nazad u pacijenta, novi receptori omogućuju im da identifikuju određene antigene ćelija raka i unište ga.

Koji se karcinomi mogu liječiti CAR T ćelijskom terapijom?

Trenutno, CAR T ćelijska terapija odobrena je za refraktornu B-ćelijsku akutnu limfoblastičnu leukemiju (B-ALL), B-ćelijski limfom i multipli mijelom. U Acibademu, CAR-T terapija nosi CD-19 receptor. Mogu je primiti bolesnici s relapsom ili refraktornom B-ćelijskom akutnom limfoblastičnom leukemijom nakon transplantacije i ne-Hodgkinovim limfomom (NHL). Sljedeće godine naš proizvod biće spreman za klinička ispitivanja multiplog mijeloma.

Za uspješnu CAR T ćelijsku terapiju, pacijent treba da bude dobrog općeg zdravlja, dok tumorno opterećenje ne smije biti veliko. Naši će ljekari prije zahvata najčešće propisati premosnu hemoterapiju i/ili radioterapiju kako bi povećali efekte i rezultate liječenja.

Šta je u suštini CAR T ćelijska terapija?

Ako se utvrdi da pacijent ispunjava uslove za CAR T ćelijsku terapiju, putem afereze prikupljaju se periferne krvne ćelije od pacijenta ili od donora. Prikupljanje ćelija traje od 2 do 4 sata. Zatim se genetska struktura tih ćelija konstruiše tako da se one razmnožavaju u laboratorijskim uslovima. Konačni proizvod se zamrzava i čuva dok se ne završe pretrage i testira kvalitet. Procesi proizvodnje i kontrole kvaliteta CAR T ćelija mogu trajati i do 21 dan.

U međuvremenu, prije početka terapije, hemoterapijski protokol s dva agensa za limfodepleciju održava se 4 dana kako bi se stvorio prostor za modificirane CAR T ćelije u vašem tijelu. Treba da prođe 48 sati da bi se pomoglo izlučivanje lijekova iz organizma. Konačno, personalizovane CAR T ćelije uvode se intravenski u trajanju od 30 minuta.

Koliko traje oporavak od CAR T ćelijske terapije?

Terapija CAR T ćelijama traje približno dvije sedmice tokom kojih se sprovodi limfodeplecija i primjena CAR T ćelija. Nakon zahvata, naši ljekari prate nuspojave kao što su sindrom otpuštanja citokina, neurotoksičnost ili infekcije. Vrijeme koje prođe od primjene ćelija do otpusta obično je kraće od 1 mjeseca.

Nakon terapije CAR T ćelijama započinje liječenje IVIG-om (imunoglobulin) koje traje do godinu dana. Broj CAR T ćelija redovno se kontroliše, provjerava se mogućnost povratka bolesti i analizira broj B-limfocita u mjesečnim intervalima. Stigne li negativni rezultat u jednom od ova tri parametra praćenja, vaše liječenje biće dovršeno alogenom transplantacijom matičnih ćelija.

Kolika je stopa uspješnosti CAR T ćelijske terapije?

Međunarodna ispitivanja pokazuju da ukupni rezultat može biti veći od 90% kod akutne limfoblastične leukemije i veći od 80% kod bolesnika s ne-Hodgkinovim limfomom. Ove brojke mogu se uporediti i s našim podacima. Danas je CAR T ćelijska terapija najefikasnija dostupna opcija za pacijente sa ALL i NHL rezistencijom na druge vrste terapija. CAR T imunoterapija ovim pacijentima pruža mogućnost potpunog izlječenja.